Bạn đang xem bài viết Giấy khám sức khỏe Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe tại Thcslytutrongst.edu.vn bạn có thể truy cập nhanh thông tin cần thiết tại phần mục lục bài viết phía dưới.
Giấy khám sức khỏe hay (giấy chứng nhận sức khỏe) là một trong những loại giấy tờ rất quan trọng trong bộ hồ sơ xin việc, hồ sơ thi giấy phép lái xe, nhập học.. mà các bạn cần chuẩn bị.
Theo quy định mới nhất hiện nay theo Thông tư 14/2013/TT-BYT thì giấy khám sức khỏe bao gồm 2 loại: Giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên; Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi. Vậy sau đây là nội dung chi tiết 2 mẫu giấy khám sức khỏe, mời các bạn cùng tham khảo tại đây.
Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người trên 18 tuổi
|
………………… ………………… Số: /GKSK-……… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
|
Họ và tên (chữ in hoa): ………….……………………… Giới: Nam ☐ Nữ ☐ Tuổi:…………………………. Số CMND hoặc Hộ chiếu: ………. cấp ngày……/…./…… tại……………………………………………………. Chỗ ở hiện tại:…………………………………….. ………………………………..……………………… Lý do khám sức khỏe:…………………… |
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không ☐; b) Có ☐;
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………………………..
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không ☐;b) Có ☐
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …………………………
…………………………………………………..…………………
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
………………………………………………………………
b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ):……………………
………………………………………………………………
|
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi. |
…………….. ngày ………. tháng………năm….………… Người đề nghị khám sức khỏe |
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ………………cm; Cân nặng: ………….. kg; Chỉ số BMI: ……….
Mạch: ……………………lần/phút; Huyết áp:……………….. /………… mmHg
Phân loại thể lực:………………………
II. KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
1. Nội khoa a) Tuần hoàn: ………………………………………. Phân loại ………………………………………….. b) Hô hấp: …………………………………………. Phân loại …………………………………………. c) Tiêu hóa: ………………………………………. Phân loại …………………………………………. d) Thận-Tiết niệu: …………………………….. Phân loại ………………………………………….. đ) Cơ-xương-khớp: ……………………………. Phân loại ………………………………………. e) Thần kinh: …………………………………. Phân loại ………………………………………. g) Tâm thần: ………………………………….. Phân loại ………………………………………. 2. Ngoại khoa: ………………………….. Phân loại ………………………………………. 3. Sản phụ khoa: …………………….. Phân loại ………………………………………. 4. Mắt: – Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:……. Mắt trái: ……….. Có kính: Mắt phải: …………. Mắt trái: ………. – Các bệnh về mắt (nếu có): .. – Phân loại: …………………………………… 5. Tai-Mũi-Họng – Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:…………………….. m; Nói thầm:………………………..m Tai phải: Nói thường:…………… m; Nói thầm:………..m – Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):…………… – Phân loại: ………………………………….. 6. Răng-Hàm-Mặt – Kết quả khám: + Hàm trên:.. + Hàm dưới: ………………………………………… – Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)………… – Phân loại:……………………………………… 7. Da liễu: ……………………………………… Phân loại:……………………………………… |
………………. ……………….. ……………….. ……………… ……………….. ……………….. ……………… ……………….. ……………….. ……………… ……………….. ……………….. ……………… ……………….. ……………….. ……………… ……………….. ……………….. |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ kýcủa Bác sỹ |
|
1. Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: …… Số lượng Bạch cầu: ……………. Số lượng Tiểu cầu:……………… b) Sinh hóa máu: Đường máu: ………………………………. Urê:………….. Creatinin:.. ASAT (GOT):…… ALAT (GPT): ……………………………………. c) Khác (nếu có):………………….. |
…………………. ………………… ………………… …………………. ………………… ………………… …………………. ………………… ………………… |
|
2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: ………………………….. b) Prôtêin: ………………………….. c) Khác (nếu có): …………………. |
…………………. ………………… ………………… |
|
3. Chẩn đoán hình ảnh: ………………………. |
…………………. ………………… |
IV. KẾT LUẬN
Phân loại sức khỏe:..
Các bệnh, tật (nếu có):………………………………………………
……………………………..
……………………………….
|
…………………ngày…… tháng……… năm…………….. NGƯỜI KẾT LUẬN |
Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi
|
………………… ………………… Số: /GKSK-……… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
|
Họ và tên (chữ in hoa): ………….……………………… Giới: Nam ☐ Nữ ☐ Tuổi:…………………………. Số CMND hoặc Hộ chiếu: ………. cấp ngày……/…./…… tại……………………………………………………. Chỗ ở hiện tại:…………………………………….. ………………………………..……………………… Lý do khám sức khỏe:…………………… |
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không ☐ Có ☐
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………
………….
………….
2. Tiền sử bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường.
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:………………
………….
………….
b) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| 3 | Sởi | |||
| 4 | Bại liệt | |||
| 5 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| 6 | Viêm gan B | |||
| 7 | Các loại khác | |||
c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)
– Không ☐
– Có ☐
Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh………………..
……………………………………………………
……………………………………………………
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
……………………………………………………
……………………………………………………
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
|
…… ngày ………. tháng………năm………… Người đề nghị khám sức khỏe |
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ………………cm; Cân nặng: ………….. kg; Chỉ số BMI: ……….
Mạch: ……………………lần/phút; Huyết áp:……………….. /………… mmHg
Phân loại thể lực:………………………
|
1. Nhi khoa a) Tuần hoàn: ……………………….. ………………………………………….. b) Hô hấp: …………………………….. …………………………………………… c) Tiêu hóa: …………………………… ………………………………………….. |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ ………………. ………………. ……………….. ……………….. ………………. |
|
Nhi khoa |
|
|
d) Thận-Tiết niệu:………………. ……………………………………… đ) Thần kinh-Tâm thần: ……….. …………………… e) Khám lâm sàng khác:……………… …………………… 2. Mắt: a) Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…………. Mắt trái: ……………….. Có kính: Mắt phải: …………. Mắt trái ………………… b) Các bệnh về mắt (nếu có):……………………….. ………………….. 3. Tai-Mũi-Họng a) Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:…………………….. m; Nói thầm:……….m Tai phải: Nói thường:……… m; Nói thầm:…………….m b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):……………….… …………………… 4. Răng-Hàm-Mặt a) Kết quả khám: + Hàm trên:……………. + Hàm dưới: ………………….. b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)……………………………………………….. …………………………………………….. |
…………………………. ………………………….. …………………………… ……………………………. …………………………. ………………………. |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ: Kết quả:…………………………………. ……………………………………………….. ……………………………………………….. |
…………………………. …………………………. …………………………. …………………………. |
IV. KẾT LUẬN CHUNG
Sức khỏe bình thường…………
Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:…………………..
…………………………………………….
…………………………………………….
|
…………………ngày…… tháng……… năm…………….. NGƯỜI KẾT LUẬN |
Cảm ơn bạn đã xem bài viết Giấy khám sức khỏe Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe tại Thcslytutrongst.edu.vn bạn có thể bình luận, xem thêm các bài viết liên quan ở phía dưới và mong rằng sẽ giúp ích cho bạn những thông tin thú vị.