Trọn bộ biểu mẫu đi kèm Thông tư 56/2017/TT-BYT Phụ lục Thông tư 56/2017/TT-BYT

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ………../GGT	…….1……, ngày ….. tháng ….. năm…..

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……… 2……..

…………………………….³……………………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng… năm…..

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: …………Ngày cấp…………………

Nơi cấp:

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………⁴

Nghề/công việc………………………………………⁵

Điện thoại liên hệ:……………………………………………………………………..

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của……………………………………………

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa……………………………………

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:………………………..

Đề nghị giám định: ………………………………………….……………….⁶

Loại hình giám định: ………………………………………………….………..⁷

Nội dung giám định: ……………………………………………….…………..⁸

Đang hưởng chế độ: ………………………………………………………….⁹

Trân trọng cảm ơn.

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——–o0o——-

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là Sinh ngày….. tháng….. năm……..

Chỗ ở hiện tại:…………………………………………….

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: Ngày cấp: …..Nơi cấp:…..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: …………….. ^1.……….

Nghề/công việc ………………………….. ²……….

Điện thoại liên hệ:…………………………………………

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ………………………^.3………..

Loại hình giám định: …………………….^4..………….

Nội dung giám định: ……………………..⁵………….

Đang hưởng chế độ: ……………………⁶………..

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã7

Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

…………….. BV:…………. Khoa:………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

MS: 01/BV-01 Số lưu trữ:………….. Mã Y tế …../…./…./…..

GIẤY RA VIỆN

– Họ tên người bệnh: ………………………………………Tuổi: ………..Nam/Nữ………………….

– Dân tộc: ………………………………….Nghề nghiệp:………………………………………….

– Mã số BHXH/Thẻ BHYT số:……………………………………………………………………………..

– Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………………………

– Vào viện lúc:………….giờ………phút, ngày……tháng……năm…………………………..

– Vào viện lúc:………….giờ………phút, ngày……tháng……năm…………………………..

– Chẩn đoán:…………………………………………………………………………………………………

– Phương pháp điều trị:……………………………………………………………………………………

– Ghi chú:……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Ngày….. tháng….. năm…….. Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu)

Ngày….. tháng….. năm…….. Trưởng khoa Họ tên………………………………

Liên số 1 ………………….. Mẫu ……… Số:………………/KCB Số seri …… GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI (chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú) I. Thông tin người bệnh Họ và tên: ngày sinh ……./…… /……. Mã số BHXH/Số thẻ BHYT: ; Giới tính:……………………………………….. Đơn vị làm việc:……………………………….. II. Chẩn đoán và phương pháp điều trị Số ngày nghỉ:…………………. (Từ ngày …………………….……..đến hết ngày………………………..) III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi) – Họ và tên cha:………………………….. – Họ và tên mẹ:………………………… XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ngày…..tháng…..năm… Người hành nghề KB, CB (Ký, họ tên, trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)

Liên số 2 ……………….. Mẫu ……… Số:…………/KCB Số seri …… GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI (chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú) I. Thông tin người bệnh Họ và tên: ngày sinh ……./…… /……. Mã số BHXH/Số thẻ BHYT: ; Giới tính:…………………………………….. Đơn vị làm việc:…………………………… II. Chẩn đoán và phương pháp điều trị Số ngày nghỉ:……………………………… (Từ ngày …………….…………..đến hết ngày………………..) III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi) – Họ và tên cha:……………………….. – Họ và tên mẹ:………………………… XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu) Ngày…..tháng…..năm…. Người hành nghề KB, CB (Ký, họ tên, trừ trường hợp sử dụng chữ ký số)